自費治療費等料金表

令和2年4月1日現在

項 目

備 考

金額(円)

入院室料    
  特別室 1人1日
8,800
個室 A 1人1日
3,300
個室 A(助産) 1人1日
3,000
個室 B 1人1日
2,970
健康診断    
  健康診断(諸検査料を除く) 1件
検査内容により金額が異なります
人間ドック    
  通院2日 1回
65,450
日帰り 1回
47,300
通院2日+脳ドック 1回
94,600
日帰り+脳ドック 1回
76,450
PET-CT検診 1回
101,860
人間ドックオプション検査    
  脳ドック 1回
29,150
HIV(エイズ) 1回
1,320
肺がん(喀痰細胞診) 1回
4,950
子宮頸部がん 1回
4,070
前立腺(PSA) 1回
1,430
骨密度(腰椎) 1回
3,960
乳房X線 1回
6,160
ABI(動脈硬化) 1回
1,650
聴力、視力 1回
770
CA19‐9 1回
1,430
CA125 1回
1,650
ヘリカルCT(胸部) 1回
16,500
ピロリ菌検査 1回
770
甲状腺血液検査 1回
4,070
分娩(分娩にかかるものは非課税です。)    
  単胎/平日 1件
196,000
単胎/時間外 1件
219,000
単胎/休日深夜 1件
241,000
双胎/平日 1件
303,000
双胎/時間外 1件
337,000
双胎/休日深夜 1件
371,000
3胎以上/平日 1件
409,000
3胎以上/時間外 1件
455,000
3胎以上休日深夜 1件
500,000
単胎/帝王切開時分娩介助 1件
145,000
多胎/帝王切開時分娩介助 1件
187,000
新生児管理保育    
  新生児管理保育 1日
8,000
妊婦健診    
  医師が行う場合 1件
6,000
助産師が行う場合 1件
5,040
選定療養    
  初診時選定療養費 1件
5,500
再診時選定療養費 1件
2,750
特別長期入院料 1日
2,723
入院寝具    
  付添寝具一式 1日
200
付添寝台 1日
150
予防接種    
  インフルエンザHAワクチン1回目 1回
5,080
インフルエンザHAワクチン2回目 1回
2,780
歯科治療    
  インプラント治療 1本につき(1回目)
110,000
インプラント治療 1本につき(2回目)
66,000
メタルボンド 1本
71,500
レジン前装冠 1本
49,500
クラウン(金属) 1本
24,200
ハイブリッドインレー 1本
22,000
文書    
  死亡診断書 1通
5,500
死体検案書 1通
11,000
生命保険の死亡証明書 1通
5,500
診断書(当院様式) 1通
2,200
診断書(外字文及び複雑なもの) 1通
3,300
生命保険受領用診断書・証明書 1通
5,500
家庭状況確認書等
(保育所継続入所確認書)
1通
1,100
介護老人保健施設入所用診断書
介護老人福祉施設入所用診断書
1通
2,200
特定疾患臨床調査個人票 1通
3,300
身体障害者診断書 1通
5,500
特別障害者手当認定用診断書 1通
11,000
健康診断書(学生) 1通
1,100
健康診断書(一般) 1通
2,200
交通災害共済診断書 1通
2,200
自賠責用診断書 1通
3,300
障害年金用診断書 1通
11,000
納入証明書 1通
550
出産一時金請求証明書 1通
1,100
出生証明書 1通
2,200
診療報酬明細書(自賠責等) 1通
3,300
診療内容照会書 1通
3,300
美容外来(詳細はこちらをご覧ください)
美容外来初診料(美容外来において受けた初診に係る料金をいう。) 1件
5,500
美容外来再診料(美容外来において受けた再診に係る料金をいう。) 1件
2,200
埋没法重瞼(けん)術 両側 1件
88,000
埋没法重瞼(けん)術 片側 1件
55,000
切開法重瞼術 両側 1件
220,000
切開法重瞼術 片側 1件
154,000
目頭形成術 両側 1件
154,000
目頭形成術 片側 1件
88,000
下眼瞼除皺(すう)術 両側 1件
275,000
下眼瞼除皺(すう)術 片側 1件
165,000
下眼瞼脂肪除去 両側 1件
110,000
下眼瞼脂肪除去 片側 1件
66,000
下眼瞼下制術 両側 1件
154,000
下眼瞼下制術 片側 1件
88,000
その他眼瞼手術 両側 1件
院長が別に定める額
その他眼瞼手術 片側 1件
院長が別に定める額
炭酸ガスレーザーを用いてのほくろやいぼ等の除去 1か所 1ミリメートル
3,300
2ミリメートル
5,500
3ミリメートル
7,700
炭酸ガスレーザーを用いてのほくろやいぼ等の除去 追加 1ミリメートルごと
3,300
ピアス穴あけ 両側 1件
3,300
ピアス穴あけ 片側 1件
2,200
ピーリング 顔 1件
5,500
ピーリング 背中 1件
9,900
ピアス、薬剤、材料、化粧品、その他の診療に係る料金
院長が別に定める額