自費治療費等料金表
令和5年3月31日現在
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項 目 |
備 考 |
金額（円） |
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| 入院室料 | ||||
| 特別室 | 1人1日 |
11,000
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| 特別室（助産） | 1人1日 |
10,000
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| 個室 | 1人1日 |
5,500
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| 個室 （助産） | 1人1日 |
5,000
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| 健康診断 | ||||
| 健康診断(諸検査料を除く) | 1件 |
検査内容により金額が異なります
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| 人間ドック | ||||
| 通院2日 | 1回 |
65,450
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| 日帰り | 1回 |
47,300
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| 通院2日＋脳ドック | 1回 |
94,600
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| 日帰り＋脳ドック | 1回 |
76,450
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| PET-CT検診 | 1回 |
101,860
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| 人間ドックオプション検査 | ||||
| 脳ドック | 1回 |
29,150
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| HIV（エイズ） | 1回 |
1,320
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| 肺がん（喀痰細胞診） | 1回 |
4,950
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| 子宮頸部がん | 1回 |
4,070
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| 前立腺（PSA） | 1回 |
1,430
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| 骨密度（腰椎） | 1回 |
3,960
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| 乳房X線 | 1回 |
6,160
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| ABI（動脈硬化） | 1回 |
1,650
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| 聴力、視力 | 1回 |
770
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| CA19‐9 | 1回 |
1,430
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| CA125 | 1回 |
1,650
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| ヘリカルCT（胸部） | 1回 |
16,500
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| ピロリ菌検査 | 1回 |
770
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| 甲状腺血液検査 | 1回 |
4,070
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| 分娩（分娩にかかるものは非課税です。） | ||||
| 単胎/平日 | 1件 |
196,000
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| 単胎/時間外 | 1件 |
219,000
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| 単胎/休日深夜 | 1件 |
241,000
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| 双胎/平日 | 1件 |
303,000
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| 双胎/時間外 | 1件 |
337,000
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| 双胎/休日深夜 | 1件 |
371,000
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| 3胎以上/平日 | 1件 |
409,000
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| 3胎以上/時間外 | 1件 |
455,000
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| 3胎以上休日深夜 | 1件 |
500,000
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| 単胎/帝王切開時分娩介助 | 1件 |
145,000
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| 多胎/帝王切開時分娩介助 | 1件 |
187,000
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| 新生児管理保育 | ||||
| 新生児管理保育 | 1日 |
8,000
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| 妊婦健診 | ||||
| 医師が行う場合 | 1件 |
6,000
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| 助産師が行う場合 | 1件 |
5,040
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| 選定療養 | ||||
| 初診時選定療養費 | 1件 |
7,700
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| 再診時選定療養費 | 1件 |
3,300
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| 特別長期入院料 | 1日 |
2,723
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| 入院寝具 | ||||
| 付添寝具一式 | 1日 |
200
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| 付添寝台 | 1日 |
150
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| 予防接種 | ||||
| インフルエンザHAワクチン1回目 | 1回 |
5,080
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| インフルエンザHAワクチン2回目 | 1回 |
2,780
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| 歯科治療 | ||||
| メタルボンド | 1本 |
71,500
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| レジン前装冠 | 1本 |
49,500
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| クラウン（金属） | 1本 |
24,200
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| ハイブリッドインレー | 1本 |
22,000
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| テンポラリークラウン（仮歯） | 1本 |
1,100
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| 文書 | ||||
| 死亡診断書 | 1通 |
5,500
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| 死体検案書 | 1通 |
11,000
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| 生命保険の死亡証明書 | 1通 |
5,500
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| 診断書（当院様式） | 1通 |
2,200
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| 診断書（外字文及び複雑なもの） | 1通 |
3,300
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| 生命保険受領用診断書・証明書 | 1通 |
5,500
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| 家庭状況確認書等 （保育所継続入所確認書） |
1通 |
1,100
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| 介護老人保健施設入所用診断書 介護老人福祉施設入所用診断書 |
1通 |
2,200
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| 特定疾患臨床調査個人票 | 1通 |
3,300
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| 身体障害者診断書 | 1通 |
5,500
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| 特別障害者手当認定用診断書 | 1通 |
11,000
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| 健康診断書（学生） | 1通 |
1,100
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| 健康診断書（一般） | 1通 |
2,200
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| 交通災害共済診断書 | 1通 |
2,200
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| 自賠責用診断書 | 1通 |
3,300
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| 障害年金用診断書 | 1通 |
11,000
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| 納入証明書 | 1通 |
550
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| 出産一時金請求証明書 | 1通 |
1,100
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| 出生証明書 | 1通 |
2,200
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| 診療報酬明細書（自賠責等） | 1通 |
3,300
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| 診療内容照会書 | 1通 |
3,300
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| 美容外来 | ||||
| 美容外来初診料(美容外来において受けた初診に係る料金をいう。) | 1件 |
3,300
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| 美容外来再診料(美容外来において受けた再診に係る料金をいう。) | 1件 |
1,100
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| メディカルスキンケア | 1件 |
2,200
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| 埋没法重瞼(けん)術 両側 | 1件 |
88,000
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| 埋没法重瞼(けん)術 片側 | 1件 |
55,000
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| 切開法重瞼術 両側 | 1件 |
220,000
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| 切開法重瞼術 片側 | 1件 |
154,000
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| 目頭形成術 両側 | 1件 |
154,000
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| 目頭形成術 片側 | 1件 |
88,000
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| 下眼瞼除皺(すう)術 両側 | 1件 |
275,000
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| 下眼瞼除皺(すう)術 片側 | 1件 |
165,000
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| 下眼瞼脂肪除去 両側 | 1件 |
110,000
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| 下眼瞼脂肪除去 片側 | 1件 |
66,000
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| 下眼瞼下制術 両側 | 1件 |
154,000
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| 下眼瞼下制術 片側 | 1件 |
88,000
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| その他眼瞼手術 両側 | 1件 |
院長が別に定める額
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| その他眼瞼手術 片側 | 1件 |
院長が別に定める額
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| レーザー機器を用いての除去処置 | ほくろ、いぼ等1か所 |
1ミリメートル |
3,300
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| 2ミリメートル |
5,500
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| 3ミリメートル |
7,700
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| 追加１ミリメートルごと |
3,300
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| 脂漏性角化症 | 長径5ミリメートルごと |
5,500
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| 多発で5センチメートル四方当たり |
33,000
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| 顔面脂腺腫 | 1個 |
1,100
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| 多発で2センチメートル四方当たり |
22,000
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| 酒さ又は鼻瘤 | 鼻の3分の1の広さ |
33,000
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| 頸部アクロコルドン | 5個まで |
1,100
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| 多発で頸部前面の4分の1の広さ |
22,000
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| シミ | 1ショット |
1,100
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| 入れ墨 | 10センチメートル四方当たり |
110,000
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| その他レーザー処置 | 1件 |
院長が別に定める額
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| ピアス穴あけ 両側 | 1件 |
3,300
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| ピアス穴あけ 片側 | 1件 |
2,200
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| ピーリング等 顔 | 1件 |
5,500
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| イオン導入を併せた処置 | 1件 |
7,150
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| エレクトロポレーションを併せた処置 | 1件 |
7,150
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| エレクトロポレーションとイオン導入を併せた処置 | 1件 |
9,350
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| ピーリングを行わず、エレクトロポレーションとイオン導入を併せた処置 | 1件 |
4,400
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| ピーリング等 背中 | 1件 |
9,900
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| ピーリング等 その他部位のピーリング処置 | 1件 |
院長が別に定める額
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| ピアス、薬剤、材料、化粧品その他美容外来の診療に係る料金 |
院長が別に定める額
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