自費治療費等料金表

平成29年1月1日現在

項 目 備 考 金額(円)
入院室料
特別室 1人1日
8,640
特別室(助産) 1人1日
8,000
個室 A 1人1日
3,240
個室 A(助産) 1人1日
3,000
個室 B 1人1日
2,920
個室 B(助産) 1人1日
2,700
健康診断
健康診断(諸検査料を除く) 1件
検査内容により金額が異なります
人間ドック
通院2日 1回
64,340
日帰り 1回
46,440
通院2日+脳ドック 1回
93,420
日帰り+脳ドック 1回
75,520
PET-CT検診 1回
99,770
人間ドックオプション検査
脳ドック 1回
29,080
HIV(エイズ) 1回
1,400
肺がん(喀痰細胞診) 1回
4,640
子宮頸部がん 1回
3,670
前立腺(PSA) 1回
1,510
骨密度(腰椎) 1回
3,890
乳房X線 1回
5,900
ABI(動脈硬化) 1回
1,620
聴力、視力 1回
700
CA19‐9 1回
1,510
CA125 1回
1,730
ヘリカルCT(胸部) 1回
15,430
分娩(分娩にかかるものは非課税です。)
単胎/平日 1件
196,000
単胎/時間外 1件
219,000
単胎/休日深夜 1件
241,000
双胎/平日 1件
303,000
双胎/時間外 1件
337,000
双胎/休日深夜 1件
371,000
3胎以上/平日 1件
409,000
3胎以上/時間外 1件
455,000
3胎以上休日深夜 1件
500,000
単胎/帝王切開時分娩介助 1件
145,000
多胎/帝王切開時分娩介助 1件
187,000
新生児管理保育
新生児管理保育 1日
8,000
妊婦健診
医師が行う場合 1件
6,000
助産師が行う場合 1件
5,040
選定療養
特別初診料 1件
2,160
特別長期入院料 1日
2,390
入院寝具
付添寝具一式 1日
170
付添寝台 1日
100
病衣
病衣貸衣料 1日
70
予防接種
インフルエンザHAワクチン1回目 1回
4,980
インフルエンザHAワクチン2回目 1回
2,730
歯科治療
インプラント治療 1本につき(1回目)
108,000
インプラント治療 1本につき(2回目)
64,800
メタルボンド 1本
70,200
レジン前装冠 1本
48,600
クラウン(金属) 1本
23,760
ハイブリッドインレー 1本
21,600
文書
死亡診断書 1通
5,400
死体検案書 1通
10,800
生命保険の死亡証明書 1通
5,400
診断書(当院様式) 1通
2,160
診断書(外字文及び複雑なもの) 1通
3,240
生命保険受領用診断書・証明書 1通
5,400
家庭状況確認書等
(保育所継続入所確認書)
1通
1,080
介護老人保健施設入所用診断書
介護老人福祉施設入所用診断書
1通
2,160
特定疾患臨床調査個人票 1通
3,240
身体障害者診断書 1通
5,400
特別障害者手当認定用診断書 1通
10,800
健康診断書(学生) 1通
1,080
健康診断書(一般) 1通
2,160
交通災害共済診断書 1通
2,160
自賠責用診断書 1通
3,240
障害年金用診断書 1通
5,400
年金用診断書 1通
10,800
納入証明書 1通
540
出産一時金請求証明書 1通
1,080
出生証明書 1通
2,160
診療報酬明細書(自賠責等) 1通
3,240
診療内容照会書 1通
3,240